第
8
周
-山医院任珺医师-
学习报告与体会
内镜所见：
距肛门75cm可见一个长蒂息肉样病变（术前活检病理：结肠管状绒毛状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变），表面充血、糜烂，予以内镜下EMR切除。
内镜诊断：
结肠长蒂息肉样病变（性质待病理），警惕局部癌变，行内镜下粘膜切除术。
病理诊断（术后）：
结肠0-Ip管状绒毛状腺瘤，部分呈传统锯齿状腺瘤形态，伴低价格上皮内瘤变，基底和切缘均阴性。
心得体会：
病人结肠息肉病理提示传统锯齿状腺瘤（TSA），有关TSA体会如下：
WHO消化系统分类里删除了“锯齿状腺瘤”，增加了“锯齿状病变”，其中包括了：（增生性息肉）HP，（广基/无蒂锯齿状腺瘤/息肉）SSA/P,（传统锯齿状腺瘤）TSA,前两个没有细胞异型性，TSA有细胞异型。
结肠息肉大多数情况下它们可以分为腺瘤(管状腺瘤超过80%，绒毛腺瘤5-15%，管状绒毛腺瘤5-15%)、锯齿状(无蒂或传统)腺瘤或非肿瘤(增生性和幼年性)。增生性息肉最常见，具有极低的恶性潜力，他们在远端结肠遇到更多。无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/Ps）占所有锯齿状息肉的20%，通常为无蒂或扁平病灶，多见于右结肠。息肉可以是凹陷、平坦、无蒂或有蒂。
TSA是一种罕见且特殊的锯齿状息肉，它占所有结肠息肉的1%，往往发生在远端结肠和直肠，通常有一个绒毛状外观，表面显著发红隆起。TSA通常会显示出异型增生，可能是锯齿状或肠型，或两者混合。近年来的研究表明TSA可能是侵袭性结肠直肠癌的癌前病变。在组织学上，TSA被认为有可能进展到癌，类似于SSA/P。
锯齿状区域的内镜下表现：典型的HP多不超过5mm，半球形，位于直肠、乙状结肠处，表面没有血管。SSP在颜色和血管分布上与HP类似，但更大，分布在近端结肠，表面呈云雾状，不规则，有黏液，边缘模糊。图1为一些锯齿状病变的内镜下表现。
图1A箭头所指是典型的NBI下乙状结肠HP，可见无血管，后方均匀一致的黑点代表腺体开口；
B为SSP，仍残存一些黏液帽（橙色箭头），边缘不清晰（黄色箭头）；
C与B是同一区域，为NBI下的图像；
D为在B图病变区域黏膜下注射含有靛胭脂的羟乙基淀粉，箭头所指为病变边界。
图2E为一SSP的NBI图像，箭头所指为肉眼可见边界，矩形方框内为腺管开口模糊，比起HP，SSP表面更不规则；
F为白光下SSP，箭头所指为病变区域；
G为一较大的SSP，表面形成皱褶，黄色箭头为病变右侧边缘，左侧边缘在该镜像下看不到，橙色箭头为病变冲洗后仍有黏液帽；
H为伴有细胞异型性的SSP，黑色边框区域内为传统腺瘤，黄色边框区域内为锯齿状病变。
1、传统锯齿状腺瘤（TSA）的特点：
A、细胞、结构学改变可诊断低级别（和普通腺瘤一样），但异型增生位于隐窝上1/2，且畸形的隐窝不与黏膜肉相邻。
B、多发于左半结肠，有蒂隆起为主，伴有部分平坦的双层隆起型病变，表面呈脑回状。
2、TSA和SSA/P（广基锯齿状腺瘤/息肉）区别：两者都有锯齿结构和结构扭曲。
A、好发部位：TSA左半结肠多见（直肠乙状结肠移行部）。SSA/P位于右半结肠。
B、内镜特点：通常较SSA/P更鲜红、突起以及有蒂。
C、病理细胞异型：SSA异型增生位于隐窝上1/2，KI67可提示增值带位于中上部。TSA细胞异形具有上皮肿瘤的特征。
D、病理组织异型：TSA畸形的隐窝不与黏膜肌相邻，失去黏膜肌的支撑。SSA/P隐窝扩张扭曲，紧贴着黏膜肌生长，呈烧瓶状，甚至将黏膜肌顶向腔内，使SSA/P表面形成成凹陷。需要区别黏膜内出现腺体的肿瘤，后者腺体周围有间质反应，细胞异型。
3、治疗：对于对≥5毫米的TSA建议内镜下切除。至于SSA/P，大多数研究都建议切除≥10毫米的病灶。HP可能是SSA/P和TSA的前期病变，≤5毫米的HP不需要进行治疗。
内镜所见：
4月2日胃角及胃窦粘膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶（于胃角、胃窦小弯近胃角、胃窦小弯、幽门前区小弯侧/后壁分别活检1块），质软、弹性可。
内镜诊断：
胃角及胃窦多发糜烂灶（性质待病理），外院胃镜胃窦活检提示，局部重度不典型增生，建议本院病理会诊。
病理诊断：
以上5个部位均是粘膜组织慢性炎，胃角伴轻度异型增生及肠上皮化生，余伴轻度、中度肠上皮化生。
外院胃镜活检病理本院会诊的诊断：腺上皮高级别上皮内瘤变。
超声内镜胃镜所见（4月16日）：
胃窦小弯侧可见一糜烂灶，超声内镜示：病变处胃壁增厚，主要以粘膜层为著，最厚处3.7mm，病变处周围未见肿大淋巴结,建议内镜下治疗。
超声内镜诊断：胃窦小弯侧糜烂，结合病理会诊，考虑为癌前病变，病变主要位于粘膜层，建议内镜下治疗。
心得体会：
病人3月20日在外院胃镜检查提示胃窦粘膜糜烂，病理提示高级别上皮内瘤变，因HP阳性，治疗14天，但是外院内镜报告上没有注明确切活检位置，也没有明确的活检图片。因抗hp治疗，胃内活检及糜烂均明显好转，导致第一次复查胃镜虽经染色、放大、多处活检均未发现病灶。16日再次行放大内镜并超声胃镜检查，发现胃窦小弯处糜烂灶约4*4mm糜烂灶，有明显边界、腺体粗大、欠规则，以上均提示：
1、规范的内镜检查的重要性，活检前后及活检中均应清晰拍片，报告中也应详细描述。
2、抗HP治疗对早癌病灶的影响：抗HP治疗后的早期胃癌的特点：20mm、位于胃的中下1/3、凹陷性病变为主、分化型的病变为主，早期胃癌治疗后病灶不易发现，需要临床内镜检查中仔细观察，以免漏诊。
3、放大内镜、超声内镜是诊断早癌的有力武器。
第
8
周
-医院何兰英医师-
学习报告与体会
内镜所见：
距门齿约为30-33cm11-5点位及33-36cm12-5点位食管可见浅溃疡，溃疡底深且覆以大量白苔，溃疡堤略隆起(分别活检4块、6块)，溃疡周围黏膜呈瘢痕样改变且瘢痕处呈结节样改变（距门齿约为33cm），瘢痕处食管环形狭窄，普通内镜不能顺利通过，超细内镜通过尚顺利，余食管黏膜粗糙，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
“口腔多发溃疡病史”
食管多发浅溃疡（性质待病理，距门齿约为30-33cm及33-36cm），溃疡周围黏膜呈瘢痕样改变及结节样改变，白塞病？恶性待除外？若病理结果为阴性，医院进一步检查及对症治疗。
心得体会：
该患者有口腔多发溃疡病史，行胃镜检查示食管多发溃疡，病理回示食管少许坏死，符合溃疡形成，需考虑白塞病可能。
白塞病又称贝赫切特病、口-眼-生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。诊断要点：
1、临床表现：病程中有医生及患者观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。
2、实验室检查：无特异性实验室检查异常。活动期可有红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性。HLA-B5阳性率较高，与眼、消化道病变相关。
3、针刺反应试验。
4、特殊检查：神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞轻度升高。急性期磁共振成像的检查敏感性高达96.5%，可以出现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。鉴别诊断：类风湿性关节炎、赖特综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等相鉴别。
治疗原则及方案：
1、一般治疗：急性活动期应卧床休息。发作间隙期应注意预防复发，如控制口、咽部感染，避免进食刺激性食物，伴感染者可行相应的治疗。
2、局部治疗：口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼部损害需眼科医生协助治疗，眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。
3、全身药物治疗：非甾体类药物、秋水仙碱、沙利度胺、氨苯砜、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。
4、手术治疗
该患者需进一步完善检查以明确病因，对因治疗。
内镜所见：
食管黏膜散在白斑附着，冲水无法完全去除，局部活检1块，质软，并细胞刷检。齿状线距门齿约39cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门较为松弛。粘液池清亮，胃底、胃体中上部黏膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好，胃体下部前壁可见一类圆形局限性隆起，直径约2.0cm，隆起处表面黏膜光滑、完整；胃角黏膜光滑，胃窦黏膜光整，散在充血及小片糜烂。幽门圆，持续开放。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
食管散在白斑附着，警惕霉菌性食管炎，病理回报后随诊。
胃体下部前壁局部隆起，黏膜下肿物？外压？建议EUS。
慢性非萎缩性胃炎。
心得体会：
该患者以上腹部不适为主要临床表现，胃镜检查示食管白斑，考虑霉菌性食管炎，胃体下部前壁可见一类圆形局限性隆起，在检查过程中，无论充气还是吸气，胃体下部前壁隆起变化不大，故首先考虑黏膜下肿物可能，但结合患者腹部增强CT提示肝脏多个囊肿、左侧肾上腺结节、胰管扩张，进一步完善超声检查示隆起处胃壁层次结构清楚，壁外见类似肝脏回声结构，与左肝相连续，故胃体下部前壁隆起，壁外肝脏压迫可能。
在胃镜检查过程中发现隆起，应描述形状、大小、质地、黏膜表面情况等，通过吸气、充气观察有无变化，再结合腹部影像学检查、超声胃镜检查以协助诊断。
第
8
周
-医院王伟医师-
学习报告与体会
内镜所见：
循腔进镜，进镜至距肛门缘约为25m结肠全周可见一不规则隆起性肿物，肿物基底宽无活动性，肿物表面粘膜粗糙、糜烂，肿物质地脆触之易出血，肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜不能通过，狭窄以上情况不清。
内镜诊断：
结肠癌，病变合并不全梗阻，建议密切观察病情，必要时可考虑内镜下支架植入
心得体会：
结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤,好发于直肠与乙状结肠交界处,以40~50岁年龄组发病率最高,男女之比为2~3:1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。
病因：结肠癌发病的主要与高脂肪和低纤维素饮食有关。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者,结肠癌发生率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤,癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。
临床表现:早期可以没有任何症状,中晚期可表现为腹胀、消化不良,而后出现排便习惯改变,腹痛,黏液便或黏血便。肿瘤溃疡、失血、毒素吸收后,常出现贫血、低热、乏力、消瘦、下肢水肿等症状，结肠癌部位不同,临床表现不同,分述如下目录
1、右半结肠癌右半结肠腔大,粪便为液状,癌肿多为溃疡型或菜花状癌,很少形成环状狭窄,不常发生梗阻。若癌肿溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。
2、左半结肠癌左半结肠肠腔细,粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型,易引起环状狭窄,主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小,既无溃破出血,又无毒素吸收,罕见贫血、消瘦、恶液质等症状,也难扪及包块。结肠癌往往有器官转移,远处转移主要是肝脏。
鉴别诊断：
1、结肠良性肿瘤病程长,症状轻,X线见局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边绿锐利,肠腔不狭窄,结肠袋完整。
2、结肠炎性疾病指结核、血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等肠道炎症性病变,病史各有特点,大便镜检可有其特殊发现,X线检查受累肠管较长。肠鏡检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。
治疗：早期癌内镜下可以根治的病变可以采取内镜微创治疗,中晚期癌治疗方法是以手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案,以提高手术切除率,降低复发率,提高生存率率。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。十二指肠球降交界至降部可见不规则隆起性肿物，肿物基底宽无活动性，肿物表面破溃、糜烂，肿物质地脆触之易出血，肿物处管腔偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过，余所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
十二指肠球降交界至降部不规则隆起性肿物，考虑为恶性占位。
心得体会：
十二指肠腺癌起源于十二指肠粘膜上皮的癌，多为单发，可由腺瘤恶变而来，组织学上可见腺瘤-腺癌转化及腺癌中的残存腺瘤组织。十二指肠腺癌多发生于降部乳头周围，其次为壶腹下段，球部最少见。
临床表现：
1、疼痛多类似溃疡病，表现为上腹部不适或钝疼，进食后疼痛不缓解，有时疼痛可向背部放射。
2、厌食、恶性、呕吐等。
3、贫血、出血等。
4、黄疸肿瘤阻塞壶腹所致，肿瘤引起黄疸常因肿瘤的坏死、脱落而使黄疸波动，常见于大便隐血阳性后黄疸也随之减轻。
5、腹部包块、体重减轻等。
本病临床可分为：
第一期，肿瘤局限于十二指肠壁
第二期，肿瘤已穿透十二指肠壁
第三期，肿瘤有区域淋巴结转移
第四期，肿瘤有远处转移
第
8
周
-医院何乔医师-
学习报告与体会
内镜所见：
食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约38cm。贲门局部黏膜充血、粗糙。胃底未见明显异常。胃体下部至胃体窦交界后壁及小弯侧可见一溃疡性病变(距门齿约46-5lcm),病变溃疡底较深且覆以少量白苔,溃疡堤肿胀、隆起且表面粗糙、糜烂(活检9块)。胃窦部黏膜充血粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1、胃体下部至胃体窦交界溃疡性病变(性质待病理,距门齿约为46-51cm),考虑为癌。
2、贲门黏膜充血、粗糙,建议追随。
心得体会：
术前识别高危人群，术中发现高危特点，正确识别早期胃癌。
1、术前准备，检查前禁食8小时。去黏液及去泡剂，30分钟前服用如二甲/西甲硅油+碳酸氢钠＋链霉蛋白酶
2、提高胃癌早诊率，规范的操作，高质量的白光，观察盲区注气，以充分延展胃壁，发现可疑病变，冲吸气判定病变浸润深度。
3、早期胃癌白光内镜特点，区域性颜色改变，不规则性黏膜异常，周围血管网消失皱壁改变。
4、靛胭脂染色后，1-2min观察，使靛胭脂在重力作用下重新分布，获取最佳观察效果。
5、NBI+放大V\S分型早期胃癌与正常非肿瘤组织明确分界线。
内镜所见：
距门齿分别约28-32cm6-12点位，34-39cm5-3点位39-44cm11-6点位食管局部呈瘢痕样改变,瘢痕表面黏膜粗糙,瘢痕处未见明显肿物及溃疡,瘢痕局部食管腔略狭窄,内镜通过稍困难。余食管黏膜粗糙,碘染色后呈虎皮样改变,以距门齿约为23cm10点位、25cm5点位、30cm5点位、39cm6点位为著(分别活检1块)。食管胃交界线距门齿约为44cm。贲门局部黏膜充血、粗糙(活检1块),胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、粗糙、局部可见糜烂灶。幽门充血、水肿。十二指肠球部局部糜烂、浅溃疡形成。余所见十二指肠降部未见明显异常
内镜诊断：
下咽癌放疗后,食管癌化疗后、内镜下切除术后3月余
1、食管局部瘢痕样改变(距门齿约为28-32cm、34-39cm39-44cm),考虑为治疗后改变,建议密切追随、定期复查
2、食管局部粘膜粗糙,碘染色不着色(性质持理,距门约为30cm),考虑为癌前变,早期癌变待出外,可考虑内镜下治疗
3、余食管染色呈虎皮样改变(性质待病理)
4、贲门部粘膜门充血、粗糙（性性质待病理)
心得体会：
本例病人是下咽癌放疗后,食管癌化疗后，食管早癌ESD术后三月复查胃镜，1）病史明确，手术处有明显瘢痕表面黏膜粗糙糙，考虑切除不完全，病变残留，碘染色后食管散在虎皮样改变，应多块、多方位、深挖式活检，明确病理类型，建议可行内镜下行ESD,MBM,射频消融等治。2)对于食道复查患者，要借助白光，NBI+放大，精细检查。3）本例患者为多发原位癌，目前认为消化道多发癌、重复癌起源可能与多点癌变有关。
食管散在虎皮样改变建议可行内镜下射频消融治疗。射频消融术是针对食管轻中度异型增生患者的一种微创治疗手段，它采用高频射频波破坏食管的内皮细胞，导致其发生热损伤，当食管内皮的异常细胞或癌前细胞被破坏后，在原来的位置上正常的组织可以再生修复。内镜下射频消融术是治疗Barrett食管以及食管早期癌的一种安全、有效、可靠的新方法,患者依从性较好,且疗效明确而持久,手术并发症可控制。相比传统手术具有独特优势,但其难度以及风险均较高,需要手术者有丰富的内镜操作经验。须严格掌握适应证及个体化考虑患者的潜在状况,术中精确操作,术后进行严密观察及正规治疗,并进行规律性的随访。
胃腔粘膜黏充血、粗糙、局部可见糜烂灶，是否合并幽门螺旋杆菌感染。
长按识别白癜风专家坐诊全身白癜风
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