课程名称:传统中医的临证思维训练(连载3)
主办方:开心工作室
时间:年2月16日
主讲老师:李辛
听打:李佳、花生
编辑:光明丫
校对:李辛
(二)临证思维的训练
第三步:具体的病症、病史三焦问诊(目的:了解病机,邪气对气机的影响范围和程度)
3.1是否有与下焦(精、元气不足)相关的情况?
?皮肤黯淡、干燥、缺乏光彩,脱发?肌肉消瘦,体重低于正常或最近体重下降过快
?身体虚冷,手脚常年冰冷,腿肿
?经常腰酸或者关节痛
?夜尿三次以上
?大小便频繁,大便软或泄
?精力不足,看一会儿书或电脑就觉得很累?记忆力下降
?情绪不稳或情绪低落
?视力下降、眼底病变、眼泪过多或过少
?肚子很大
?妇科或性功能有问题,长期生殖系问题,或生育困难
?恐惧,怕黑
?自幼哮喘、尿床、早产儿,曾多次流产等
?长期泌尿系问题
?恶性肿瘤
?肝炎,肝硬化
?尿蛋白,肾脏疾病
?水肿
?糖尿病,痛风
?心脑血管疾病
?衰老、老年痴呆
?强直性脊柱炎、类风湿、红斑狼疮等免疫系统疾病
?器官衰竭
?其它重大疾病:
第三步,进入了具体的病,??了解他的邪正斗争的深度,还有三焦在邪气入侵状态下的的虚实开阖,??这个部分需要详细的问病人各种不舒服的症状。
经过??前面两步之后,我们对这个人的??神色形态、虚实寒热,??包括上中下三焦的能量水平??已经比较清楚了,??这就是我们说的神机格局和气机格局。有了这个人体的基本格局之后呢,再来详细了解他的异常症状,了解邪气对气机的影响范围和程度。
??把具体的病症病史,纳入整体的格局来看,第一个目的是再澄清,??细致的了解三焦虚实邪正的情况,??第二,??更多的了解邪气和正气之间的反应状况。
我们要明确一下,??所有的症状??,不管是在表还是里,??要看成是正气和邪气的一个??互相斗争的结果。
为什么要重视前两步,看“本气”“三焦气机”的情况?因为疾病的康复是“以正气为本”。同样的病因、病症以什么样的方式、在哪个层次表现,因人而异,因正气而异,与他本来的神气格局和体质有直接的关系。
????跟下焦有关的疾病与症状,比如腿肿、长期的腰酸腰痛、大小便频繁,还有妇科感染、??慢性哮喘,甚至是肿瘤、慢性肝病、心脑血管疾病,??这些深入内脏的疾病,????都提示有可能是下焦的问题。
??这些病症,??虽然都属于下焦不足,??但在不同的部位发生,意味着邪正斗争和邪气的出口在气机的不同层次发生,像强直性脊柱炎和类风湿,在中医来看,都是下焦不足,有邪气,??但强直性脊柱炎的邪正相争层次,主要在??脊柱,属于下焦深层血分,是最里边的层次。
所以虽然都是现代医学所说的自身免疫性疾病,??但是强制性脊柱炎比类风湿??要严重,??下焦虚损更严重,所以邪气进入的也更深。类风湿一般发生在手、足、腕、踝关节上,所以层次更表浅一点。红斑狼疮,也是下焦不足,??但还兼有中焦湿热,??所以邪正交争的层次,主要是在粘膜层或者现代医学说的结缔组织层。??
老年痴呆也是下焦不足,邪气在疾病的发生发展中不占主要位置,大多属于“本气自病”,就是??整体没有能量去滋养脑部。所以在治疗上,??当从本,补下焦,用药或者针灸的方向,是阖下焦,升阳气,不同于前面有邪气的类风湿,需要降和开,助邪外出。?这是不一样的治疗方向。
??还要考虑邪气外出的通道,比如??说下焦虚的水肿,是一个相对简单的邪气,??只要补下焦、通水道,如果伴有上焦郁闭的,再微微开表就能解决。?如果是一个痛风伴随的水肿,??就会复杂一点,??要考虑血分的问题,有没有淤血加湿热。
虽然都是下焦虚,??如果邪气不同、组合不同、分布位置不同,以及个体习惯性的邪气的出口不一样,治疗的方向和细节就都不一样。比如慢性的妇科感染、鼻炎、皮肤病、痔疮、脚气等等,都是不同个体习惯性的邪气留存位置或排邪通道。??以后我们在临床中可以慢慢地深入的去观察体会。
3.2是否有与中焦(中气)不足的相关情况?
?没胃口,吃什么都消化不了,或吃了就胀
?有明显的胃痛,腹部痛
?口气重,口腔溃疡,牙龈问题
?青春痘
?慢性皮肤病
?体弱无力
?消瘦(肌肉松),肌肉不足
?肥胖(过于结实,看起来有点臃肿,或者过胖)
?高血脂或脂肪肝
?高血糖或高尿酸
?胆结石或胆囊息肉
?各种息肉
?乳腺增生及其它增生
?大便异常,便溏或便秘
3.3是否由于上焦(卫气)不足的相关症状?
?异常出汗
?反复感冒
?恶风、怕寒、经常喷嚏
?皮肤,鼻子过敏症状
?长期咳嗽
这一段表格内容是讨论中焦,中焦的判断主要和消化系统有关,??另外,脾主肌肉,如果??肌肉软弱、萎缩、有感染、慢性溃疡,体形有问题都和中焦有关系。一些具体的病症,比如??乳腺增生、脂肪瘤、结石、囊肿等,??都跟中焦有关。
然后是上焦,肺主皮毛、其液在汗,这些相应的症状就不多讲了。
第四步:切诊(目的:在以上信息采集及辩证结果的基础上,再澄清、确认)
人迎、寸口、腹部、胸部、四肢、其他
填写切诊部分,??这部分我们现场课的时候再讨论。
望闻问切是一个不断再澄清的过程,??望诊是第一印象,闻诊??也是第一印象,这个对“神机”的直观感受力,是我们最需要重视和训练的。
问诊部分训练的是逻辑思维和综合判断能力,刚才讲的很细,复习一下,它分成两部分,第一是问他的??生命基本状态以评估“气机”、??饮食、睡眠、大小便等,??第二是问具体的各种病症与不适,以评估“病机”。经过望闻问三诊,我们对这个人的气机、病机治疗方向已经有非常清楚的判断,??切诊只是一个??再??确认。??
(三)辩证与治疗方向
以上四个诊断步骤完成,??辩证的结果自然就呈现了,??我们列出表格帮助大家汇总思路:
整体格局判断及辩证结果、治疗方向
辩证结果
神:?神有余?神不足?神虚衰?邪祟
气:?气有余?气不足?气内郁?气外散
形:?形有余?形不足?形肥厚?形瘦薄
气机:(本气自病,邪气为标)?中气虚?元气虚?情志
病机:(邪气所伤,本气不足为标)
邪气致病:?郁热?风寒?积食?积粪?淤血?湿浊
所在层次:?上焦?中焦?下焦?气分?气分血分之间?血分?深层血分
辩证结果,按照神、气、形、气机、病机的顺序列出了需要明晰的关键点,这些关键点决定了我们用针用药的大方向和细节,以及表里先后、邪正补泻的顺序。
神的部分,首先要明确:神有余还是不足,??或是极弱,这个叫虚衰,或有惊恐等信息场问题,??古人叫邪祟。
气的部分,??虚实的判定是一切治疗的基础,气机处于内郁还是外散,决定了治疗的方向是把能量向外引出,还是向内引入,这就是开与阖的问题。
形的部分,有余与不足,既是虚实的再确认,也决定了患者是否耐针和耐药,以及药物气和味的厚薄轻重,和针具的选择、针刺手法的轻重缓急的适宜选择。
?气机的部分,我们首先要判断出:患者只是本气自病还是邪气致病。
?本气自病,是气的??虚实或者升降失调所引起的病,??邪气不是主要的致病原因。如果是邪气占了主导力量,就属于邪气致病,??需要判断??是风、寒、湿、热、瘀血等具体的邪气以及所在层次。??比如类风湿,?与风寒、湿热有关;妇科感染与湿热浊有关;强直性脊柱炎,除了风寒湿,还和瘀血有关,但我们知道以上都是下焦病。??
所以在考虑祛邪和补下焦不足的时候,??必须标本兼治,什么时候属于急则治其标,什么时候属于缓则治其本,就需要从上面介绍的形气神的基本状态,以及疾病是处于急性发作期还是慢性的缓和期来综合判断。??
关于祛邪我们还得知道邪气在什么层次,??是上焦、中焦还是下焦,??而且每个层次还分成气分和血分,??还有更深的层次(深层血分),这些层次的细分都是为后面的用针用药的细腻入微的配伍做准备的。
今天介绍的三焦和八纲还只是初学者入手的??辩证方法。掌握好了,以后学习更细的辩证方法也会很容易,比如六经辨证??。
治疗大方向
阴阳:?阴证?阳证
重点:?本气?邪气
?开为主,阖为辅?阖为主,开为辅
本气:?虚?实
?上焦?中焦?下焦
?气分?气分血分之间?血分?深层血分
?开?阖
邪气启动层次和出路:
?上焦?中焦?下焦
?气分?气分血分之间?血分?深层血分
?上焦表、汗?中焦肌腠、大便?下焦血分、小便、月经
?开?阖
辩证有了结果,??治疗就简单了,首先要明确,这个病人是虚证还是实证,这决定了我们的治疗大方向是开还是阖,补还是泻。千万不要小看这部分,很多医生常常在细节微观的用针、用药、剂量、手法上有很多考虑和经验,但大方向一错,针对性的特效药、特效穴就大打折扣,甚至有不良效果。
然后,邪、正,孰为重,以及标、本,先、后的治疗原则,本气虚为主的病体,要以“阖”为主;本气不虚,邪气为主的病,就可以针对邪气,以“开”为大方向。
本气是虚还是实,??在三焦的哪个层次,??每一焦又分成气分、血分,??所以每一焦都有开或阖的大方向需要判断。在针灸上,??如果?针阳经?就是开,??针阴经相对来说是阖;若是躯干和四肢来比较,取穴在躯干部位,??总体来说偏阖,取穴在四肢,相对偏开。??还有更多的细分,以后可以慢慢熟悉。
感冒清热冲剂:荆芥、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根
小柴胡冲剂:柴胡、姜半夏、黄芩、党参、甘草、生姜、大枣。
在药物上,比如??感冒清热冲剂里的主力是荆芥、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根,这些让整个方子的方向是开,而??小柴胡冲剂,??虽然也以开为主,??但因为有人参、甘草、大枣,??所以既有开,还有阖,是开中带阖,?小柴胡冲剂里还有黄芩、半夏,??这是中焦的药。??
感冒清热冲剂偏开上焦,?小柴胡冲剂是同时开上焦和中焦,还有阖中焦,??这样说主要是帮助大家理解不同方剂的作用层次和大方向,大家要走出一个误区,每个药物并不是按照功效以及针对的症状来配伍的,而是根据前面四诊的判断所选择的人体需要的开阖方向,也就是“药势”,可以理解为一股特定方向和作用的信息能量包。
药势的构成必须符合这个个体的气机和病机的格局,以及需要的作用层次和方向??,本质是为了帮助人体以他独有的反应方式来完成尚未完成的“邪正斗争”和“排病反应”,我们对这部分的理解和把握,会随着实践的深入和感受力的细微化,逐渐提升。
以上??都是传统中医的思路,??大家会感觉跟现在的教材??不太一样。
关于邪气的治疗,首先还是要基于患者本气的有无,绝不可以只攻邪气而不问本气的虚实。否则病也许暂时向好,人很快没了,或者伤的很厉害。
在祛邪的时候,??邪气是在哪个层次,??以及该人体习惯从什么通道排邪,哪些层次的通道已经堵塞,都是需要在前面的诊断中明确的,比如是需要通过上焦的汗出去,还是中焦的大便排出,或?肌肉层次排出(溃疡、瘤子),还是??从下焦的血分、水道排出。
这部分一定要基于患者本身的气机格局来顺应它,而不是医生想发汗、想通便,就可以去发汗、通便以祛邪的。而且必须注意方向,比如,发汗的原理是把气从里向外、向上的方向推送,但是,对于本来气机上浮、失眠、下元不足的人,就要非常谨慎,这都是张仲景在《伤寒论》里反复强调的原则。
(未完待续)
关于作者
李辛,中医师,心身医学硕士。师承国家级名老中医宋祚民先生。
著有:《TraditionalChineseMedicine:BacktothesourcesforaModernApproach》(《回到本源》年瑞士,英文版)。
《儿童健康讲记:一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》年,立品图书。
《经典中医启蒙:一个中医眼中的生命、健康与生活》年5月,立品图书。
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